国家医疗保障局印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法 (试行)》（附解读）

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国家医疗保障局印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法 (试行)》（附解读）

发布时间：2024年10月15日来源：国家医疗保障局官网

《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》政策解读

为规范长期护理保险护理服务机构定点管理，保障享受待遇的长期护理保险参保人员合法权益，近日，国家医保局印发了《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（以下简称《办法》）。

一、《办法》出台的背景是什么？

长期护理保险护理服务机构（以下简称长护服务机构）作为长期护理服务的供给主体，是保障参保人员获得高质量服务的重要支撑，也是长期护理保险基金支付的主要对象。《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）明确要求，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核制度。加强长护服务机构定点管理，是规范长护服务机构服务行为，提高长期护理保险基金使用效能，推动长期护理服务专业化、规范化的基础性工作。

国家医保局坚决贯彻落实党的二十届三中全会“加快建立长期护理保险制度”的决策部署，在梳理总结前期试点经验基础上，研究制定《办法》，进一步明确了长护服务机构定点管理的具体要求，为机构定点管理提供依据和规范，推动定点管理更加规范统一，为建立长期护理保险制度提供配套支撑。

二、制定《办法》的总体考虑是什么？

在制定《办法》过程中，我们针对当前长期护理保险的发展现状，立足保障参保人员权益、统筹支持养老产业发展，明确了定点管理的基本原则：一是坚持宽进严管。立足当前长护服务机构总体供给不足、亟需培育的现状，对机构定点管理申请坚持从宽原则，体现了支持养老服务体系建设的要求。机构成为定点后，重点督促其从严加强内部管理，严格基金使用情况监督。二是突出运用信息化管理手段。适应数字化发展趋势，明确机构需具备信息化条件，按照“一人一档”的原则建立护理服务文书电子档案，按规定向统筹地区医疗保障经办机构据实传送长期护理保险相关全量数据信息。三是尊重试点实际预留政策空间。考虑长期护理保险从试点到全面建制的探索实践，《办法》采取试行的实施方式，既尊重实际，也为以后进一步修改完善预留空间。

三、《办法》的主要内容是什么？对定点管理提出了哪些具体要求？

《办法》共7章52条，第一章总则、第二章定点长护服务机构确定、第三章定点长护服务机构运行管理、第四章经办服务管理、第五章定点长护服务机构动态管理、第六章监督管理、第七章附则。

在定点机构确定方面，对资源规划、机构类型、申请条件、申请程序等作了规定，并对分支机构（站点）申请定点管理明确了相应规定。在运行管理方面，对定点长护服务机构的协议履行、服务内容、服务规范、信息管理、行业自律、价格收费、基金使用、内部管理等提出了明确要求。在动态管理方面，明确了机构信息变更、协议续签、协议中止、协议解除的管理要求，并对统筹地区医疗保障经办机构的工作责任予以细化。在经办服务管理方面，明确了统筹地区医疗保障经办机构的工作职责、管理内容、管理方式等。在监督管理方面，区分了医保行政部门和经办机构的监管职责划分，明确了各自监管的重点内容和管理方式。

四、《办法》对申请成为定点长护服务机构有什么要求？

《办法》明确符合条件的养老机构、医疗机构及其他服务机构可以申请成为定点长护服务机构，条件主要包括：具备法人资格；配备与长护服务工作相适应的专业化队伍和服务力量；具有符合长护服务协议要求的软、硬件设备和相应管理制度；具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台进行对接等信息技术条件；符合长护服务相关的收费项目和收费价格政策规定；符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

符合上述条件的长护服务机构，可以自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请。申请受理后，经医保部门综合审核、社会公示，协商谈判达成一致签订长护服务协议后，即可纳入定点管理。

五、《办法》对定点长护服务机构的退出机制有什么具体要求？

《办法》明确由统筹地区医疗保障经办机构对定点长护服务机构开展绩效考核，重点加强事中、事后监管，在把好“入口”管理的基础上，进一步规范退出要求，细化了定点长护服务机构协议中止、协议解除的具体情形。

如定点长护服务机构在协议履行中出现重大信息变更不及时、向医保部门提供虚假信息或未按规定提供信息、损害基金安全或参保人员权益、未按规定落实整改要求、违反其他法律法规和规章规定或者协议约定等情形的，统筹地区医疗保障经办机构将中止与定点长护服务机构的协议，协议中止期间发生的长护服务费用不予结算。

如定点长护服务机构在协议履行中出现超出执业许可范围或地址开展服务、超出资质文件有效期或营业范围、经营主体发生重大变化、法人或实际负责人（控制人）不能按规定履约、出现多次中止协议、服务行为中涉及虚假宣传或利益诱导、拒不配合监督检查、伪造变造长期护理服务资料数据、诱导协助骗保、自愿解除协议、违反法律法规或协议其他规定等情况的，统筹地区医疗保障经办机构将解除与定点长护服务机构的协议，协议解除后发生的长护服务费用不予结算。

需要说明的是，无论是协议中止还是协议解除，其目的主要是为了规范定点长护服务机构服务行为，提升服务质量，从而更好保障参保人员合法权益。确保长期护理保险基金安全是医保部门、定点长护服务机构、参保人员共同的责任，需要各方增进互信、相向而行，也需要定点长护服务机构加强自我管理和行业自律，广泛接受群众和社会监督，共同推动长期护理保险制度健康发展。

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