《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》

政策解读

     飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。飞行检查有三方面特点：

一是“以上查下、交叉互查”。由被检查地方的上一级医保行政部门组织，采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展，检查更加客观公正。

二是专业化程度较高。飞行检查由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织，同时开展医保、医疗、医药、财务、信息等多个条线的监督检查，“穿透式”“深入式”程度更高。

三是检查规模化集中化。飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组，各小组间既各有分工又密切协作，实现区块化、规模化、集中化检查，工作效率更高。

      2024年，国家飞行检查在覆盖地区和机构方面，坚持以下原则：

一是坚持地域广覆盖。飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步增加抽查城市范围。原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。

二是坚持机构类型全覆盖。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

三是首次开展“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。这一措施的主要考虑是，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。

针对定点医疗机构。重点查处五个方面：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。

二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

针对定点零售药店。重点查处三个方面：

一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。

二是参与倒卖医保药品。

三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

来源：国家医保局